パネルトーク募集フォーム

フィナーレイベントに先駆けて、あなたの「乳がんを知るための一歩、知らせるための一歩、支えるためのもう一歩」を募集します。ピンクリボンマインドにあふれた心がけや活動をお知らせください。医療者の方も日頃の診療での工夫点などをご記入ください。失敗談も歓迎です。

    必須氏名

    必須メールアドレス

    必須電話番号

    必須乳がんとの関わり　（例：患者、乳腺外科医、など）

    任意 乳がんのことを「知る」ために、あなたが行ったこと、意識していることをなるべく詳しく具体的にお知らせください。
    その反応や、結果として得られたものがあれば、あわせてご記入ください。

    任意 乳がんのことを「知らせる」ために、あなたが行ったこと、意識していることをなるべく詳しく具体的にお知らせください。
    その反応や、結果として得られたものがあれば、あわせてご記入ください。

    任意
    乳がん検診受診を促したり、乳がん患者を「支える」ために、あなたが行ったこと、意識していることをなるべく詳しく具体的にお知らせください。その反応や、結果として得られたものがあれば、あわせてご記入ください。
    逆に、支えられて嬉しかったことはありますか？なるべく詳しく具体的にお知らせください。

    任意 あなたの大切な方、または「ピンクリボンウオーク2023」へのメッセージを自由にご記入ください。

    任意ピンクリボンウオーク2023フィナーレイベントに参加しますか？


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